خودیاری – انجمن اتیسم اصفهان

کد ملی خود را وارد نمایید

کد ملی درمانگر	نام و نام خانوادگی درمانگر	نام و نام خانوادگی مددجو	تاریخ حضور	مجموع ساعات آموزش
نتیجه ای یافت نشد
کد ملی درمانگر	نام و نام خانوادگی درمانگر	نام و نام خانوادگی مددجو	تاریخ حضور	مجموع ساعات آموزش

مهارت خودیاری

"*" indicates required fields

مرحله 1 از 6

16%

ثبت مشخصات فردی

نام و نام خانوادگی فرزند*

شماره تلفن همراه(جهت پیگیری)*

آدرس محل سکونت*

در صورت تمایل ادرس را وارد کنید

بخش اول ارزیابی مهارت های خودیاری

1-از لیوانی که با دو دست نگه داشته مایعات را مینوشد*

مهارت ندارد

با دستور کلامی و کمک عملی انجام میدهد

با دستور کلامی و تقلید معلم انجام میدهد

با دستور کلامی و اشاره انجام میدهد

با دستور کلامی انجام میدهد(چند بار)

2-از لیوانی که با دو دست نگه داشته مایعات را مینوشد*

مهارت ندارد

با دستور کلامی و کمک عملی انجام میدهد

با دستور کلامی و تقلید معلم انجام میدهد

با دستور کلامی و اشاره انجام میدهد

با دستور کلامی انجام میدهد(یک بار)

با دستور کلامی انجام میدهد(چند بار)

3-از بطری کوچک قادر به ریختن آب داخل لیوان میباشد.*

مهارت ندارد

با دستور کلامی و کمک عملی انجام میدهد

با دستور کلامی و تقلید معلم انجام میدهد

با دستور کلامی و اشاره انجام میدهد

با دستور کلامی انجام میدهد(یک بار)

با دستور کلامی انجام میدهد(چند بار)

4-از پارچ برای خودش آب میریزد.*

مهارت ندارد

با دستور کلامی و کمک عملی انجام میدهد

با دستور کلامی و تقلید معلم انجام میدهد

با دستور کلامی و اشاره انجام میدهد

با دستور کلامی انجام میدهد(یک بار)

با دستور کلامی انجام میدهد(چند بار)

5-قادر به نوشیدن آب بوسیله ی نی میباشد.*

مهارت ندارد

با دستور کلامی و کمک عملی انجام میدهد

با دستور کلامی و تقلید معلم انجام میدهد

با دستور کلامی و اشاره انجام میدهد

با دستور کلامی انجام میدهد(یک بار)

با دستور کلامی انجام میدهد(چند بار)

6-قادر به بلعیدن غذا میباشد.*

مهارت ندارد

با دستور کلامی و کمک عملی انجام میدهد

با دستور کلامی و تقلید معلم انجام میدهد

با دستور کلامی و اشاره انجام میدهد

با دستور کلامی انجام میدهد(یک بار)

با دستور کلامی انجام میدهد(چند بار)

7-قادر به گاز زدن بیسکویت میباشد.*

مهارت ندارد

با دستور کلامی و کمک عملی انجام میدهد

با دستور کلامی و تقلید معلم انجام میدهد

با دستور کلامی و اشاره انجام میدهد

با دستور کلامی انجام میدهد(یک بار)

با دستور کلامی انجام میدهد(چند بار)

8-قادر به گاز زدن موز میباشد.*

مهارت ندارد

با دستور کلامی و کمک عملی انجام میدهد

با دستور کلامی و تقلید معلم انجام میدهد

با دستور کلامی و اشاره انجام میدهد

با دستور کلامی انجام میدهد(یک بار)

با دستور کلامی انجام میدهد(چند بار)

9-قادر به گاز زدن سیب میباشد.*

مهارت ندارد

با دستور کلامی و کمک عملی انجام میدهد

با دستور کلامی و تقلید معلم انجام میدهد

با دستور کلامی و اشاره انجام میدهد

با دستور کلامی انجام میدهد(یک بار)

با دستور کلامی انجام میدهد(چند بار)

10-قادر به گاز زدن هویج میباشد.*

مهارت ندارد

با دستور کلامی و کمک عملی انجام میدهد

با دستور کلامی و تقلید معلم انجام میدهد

با دستور کلامی و اشاره انجام میدهد

با دستور کلامی انجام میدهد(یک بار)

با دستور کلامی انجام میدهد(چند بار)

11-قادر به گاز زدن ساندویچ میباشد.*

مهارت ندارد

با دستور کلامی و کمک عملی انجام میدهد

با دستور کلامی و تقلید معلم انجام میدهد

با دستور کلامی و اشاره انجام میدهد

با دستور کلامی انجام میدهد(یک بار)

با دستور کلامی انجام میدهد(چند بار)

12-قادر به جویدن میباشد.*

مهارت ندارد

با دستور کلامی و کمک عملی انجام میدهد

با دستور کلامی و تقلید معلم انجام میدهد

با دستور کلامی و اشاره انجام میدهد

با دستور کلامی انجام میدهد(یک بار)

با دستور کلامی انجام میدهد(چند بار)

بخش دوم ارزیابی مهارت های خودیاری

13-با چنگال میوه های تکه شده را برداشته و میخورد.*

مهارت ندارد

با دستور کلامی و کمک عملی انجام میدهد

با دستور کلامی و تقلید معلم انجام میدهد

با دستور کلامی و اشاره انجام میدهد

با دستور کلامی انجام میدهد(یک بار)

با دستور کلامی انجام میدهد(چند بار)

14-با قاشق غذا میخورد.*

مهارت ندارد

با دستور کلامی و کمک عملی انجام میدهد

با دستور کلامی و تقلید معلم انجام میدهد

با دستور کلامی و اشاره انجام میدهد

با دستور کلامی انجام میدهد(یک بار)

با دستور کلامی انجام میدهد(چند بار)

15-از ظرف غذا برای خود غذا برمیدارد.*

مهارت ندارد

با دستور کلامی و کمک عملی انجام میدهد

با دستور کلامی و تقلید معلم انجام میدهد

با دستور کلامی و اشاره انجام میدهد

با دستور کلامی انجام میدهد(یک بار)

با دستور کلامی انجام میدهد(چند بار)

16- به غذای دیگران دست نمیزند.*

مهارت ندارد

با دستور کلامی و کمک عملی انجام میدهد

با دستور کلامی و تقلید معلم انجام میدهد

با دستور کلامی و اشاره انجام میدهد

با دستور کلامی انجام میدهد(یک بار)

با دستور کلامی انجام میدهد(چند بار)

17-تا آخر خوراکی روی صندلی مینشیند.*

مهارت ندارد

با دستور کلامی و کمک عملی انجام میدهد

با دستور کلامی و تقلید معلم انجام میدهد

با دستور کلامی و اشاره انجام میدهد

با دستور کلامی انجام میدهد(یک بار)

با دستور کلامی انجام میدهد(چند بار)

18-با دهان پر صحبت نمیکند.*

مهارت ندارد

با دستور کلامی و کمک عملی انجام میدهد

با دستور کلامی و تقلید معلم انجام میدهد

با دستور کلامی و اشاره انجام میدهد

با دستور کلامی انجام میدهد(یک بار)

با دستور کلامی انجام میدهد(چند بار)

19-هنگام خوردن صحبت نمیکند.*

مهارت ندارد

با دستور کلامی و کمک عملی انجام میدهد

با دستور کلامی و تقلید معلم انجام میدهد

با دستور کلامی و اشاره انجام میدهد

با دستور کلامی انجام میدهد(یک بار)

با دستور کلامی انجام میدهد(چند بار)

20-هنگام غذا خوردن دهان را بسته نگه میدارد.*

مهارت ندارد

با دستور کلامی و کمک عملی انجام میدهد

با دستور کلامی و تقلید معلم انجام میدهد

با دستور کلامی و اشاره انجام میدهد

با دستور کلامی انجام میدهد(یک بار)

با دستور کلامی انجام میدهد(چند بار)

21-در موقع لزوم از دستمال جهت تمیز کردن دهان و دست ها استفاده میکند.*

مهارت ندارد

با دستور کلامی و کمک عملی انجام میدهد

با دستور کلامی و تقلید معلم انجام میدهد

با دستور کلامی و اشاره انجام میدهد

با دستور کلامی انجام میدهد(یک بار)

با دستور کلامی انجام میدهد(چند بار)

22-بعد از صرف غذا وسایل غذا خوری*

مهارت ندارد

با دستور کلامی و کمک عملی انجام میدهد

با دستور کلامی و تقلید معلم انجام میدهد

با دستور کلامی و اشاره انجام میدهد

با دستور کلامی انجام میدهد(یک بار)

با دستور کلامی انجام میدهد(چند بار)

23-توانایی درست کردن لقمه را دارد.*

مهارت ندارد

با دستور کلامی و کمک عملی انجام میدهد

با دستور کلامی و تقلید معلم انجام میدهد

با دستور کلامی و اشاره انجام میدهد

با دستور کلامی انجام میدهد(یک بار)

با دستور کلامی انجام میدهد(چند بار)

بخش سوم ارزیابی مهارت های خودیاری

24-شیر آب را باز میکند.*

مهارت ندارد

با دستور کلامی و کمک عملی انجام میدهد

با دستور کلامی و تقلید معلم انجام میدهد

با دستور کلامی و اشاره انجام میدهد

با دستور کلامی انجام میدهد(یک بار)

با دستور کلامی انجام میدهد(چند بار)

25-دست هایش را صابون مایع میزند.*

مهارت ندارد

با دستور کلامی و کمک عملی انجام میدهد

با دستور کلامی و تقلید معلم انجام میدهد

با دستور کلامی و اشاره انجام میدهد

با دستور کلامی انجام میدهد(یک بار)

با دستور کلامی انجام میدهد(چند بار)

26-دست های صابون زده را با آب میشوید.*

مهارت ندارد

با دستور کلامی و کمک عملی انجام میدهد

با دستور کلامی و تقلید معلم انجام میدهد

با دستور کلامی و اشاره انجام میدهد

با دستور کلامی انجام میدهد(یک بار)

با دستور کلامی انجام میدهد(چند بار)

27-صورتش را با آب میشوید.*

مهارت ندارد

با دستور کلامی و کمک عملی انجام میدهد

با دستور کلامی و تقلید معلم انجام میدهد

با دستور کلامی و اشاره انجام میدهد

با دستور کلامی انجام میدهد(یک بار)

با دستور کلامی انجام میدهد(چند بار)

28-شیر آب را میبندد.*

مهارت ندارد

با دستور کلامی و کمک عملی انجام میدهد

با دستور کلامی و تقلید معلم انجام میدهد

با دستور کلامی و اشاره انجام میدهد

با دستور کلامی انجام میدهد(یک بار)

با دستور کلامی انجام میدهد(چند بار)

29-دست و صورت خود را با حوله خشک میکند.*

مهارت ندارد

با دستور کلامی و کمک عملی انجام میدهد

با دستور کلامی و تقلید معلم انجام میدهد

با دستور کلامی و اشاره انجام میدهد

با دستور کلامی انجام میدهد(یک بار)

با دستور کلامی انجام میدهد(چند بار)

30-حوله را پس از خشک کردن جای خود قرار میدهد.*

مهارت ندارد

با دستور کلامی و کمک عملی انجام میدهد

با دستور کلامی و تقلید معلم انجام میدهد

با دستور کلامی و اشاره انجام میدهد

با دستور کلامی انجام میدهد(یک بار)

با دستور کلامی انجام میدهد(چند بار)

31-بینی خود را تمیز میکند.*

مهارت ندارد

با دستور کلامی و کمک عملی انجام میدهد

با دستور کلامی و تقلید معلم انجام میدهد

با دستور کلامی و اشاره انجام میدهد

با دستور کلامی انجام میدهد(یک بار)

با دستور کلامی انجام میدهد(چند بار)

32- مسواک را بدرستی در دست میگیرد.*

مهارت ندارد

با دستور کلامی و کمک عملی انجام میدهد

با دستور کلامی و تقلید معلم انجام میدهد

با دستور کلامی و اشاره انجام میدهد

با دستور کلامی انجام میدهد(یک بار)

با دستور کلامی انجام میدهد(چند بار)

33-مسواک را روی مولاژ دندان میکشد.*

مهارت ندارد

با دستور کلامی و کمک عملی انجام میدهد

با دستور کلامی و تقلید معلم انجام میدهد

با دستور کلامی و اشاره انجام میدهد

با دستور کلامی انجام میدهد(یک بار)

با دستور کلامی انجام میدهد(چند بار)

34-در مقابل آینه مسواک میزند.*

مهارت ندارد

با دستور کلامی و کمک عملی انجام میدهد

با دستور کلامی و تقلید معلم انجام میدهد

با دستور کلامی و اشاره انجام میدهد

با دستور کلامی انجام میدهد(یک بار)

با دستور کلامی انجام میدهد(چند بار)

35-پس از مسواک زدن دهانش را میشوید.*

مهارت ندارد

با دستور کلامی و کمک عملی انجام میدهد

با دستور کلامی و تقلید معلم انجام میدهد

با دستور کلامی و اشاره انجام میدهد

با دستور کلامی انجام میدهد(یک بار)

با دستور کلامی انجام میدهد(چند بار)

بخش چهارم ارزیابی مهارت های خودیاری

36-دمپایی رااز پایش در می آورد.*

مهارت ندارد

با دستور کلامی و کمک عملی انجام میدهد

با دستور کلامی و تقلید معلم انجام میدهد

با دستور کلامی و اشاره انجام میدهد

با دستور کلامی انجام میدهد(یک بار)

با دستور کلامی انجام میدهد(چند بار)

37-کلاه خود را در می آورد.*

مهارت ندارد

با دستور کلامی و کمک عملی انجام میدهد

با دستور کلامی و تقلید معلم انجام میدهد

با دستور کلامی و اشاره انجام میدهد

با دستور کلامی انجام میدهد(یک بار)

با دستور کلامی انجام میدهد(چند بار)

38-شال گردن را در می آورد.*

مهارت ندارد

با دستور کلامی و کمک عملی انجام میدهد

با دستور کلامی و تقلید معلم انجام میدهد

با دستور کلامی و اشاره انجام میدهد

با دستور کلامی انجام میدهد(یک بار)

با دستور کلامی انجام میدهد(چند بار)

39-مقنعه ی خود را در می آورد.*

مهارت ندارد

با دستور کلامی و کمک عملی انجام میدهد

با دستور کلامی و تقلید معلم انجام میدهد

با دستور کلامی و اشاره انجام میدهد

با دستور کلامی انجام میدهد(یک بار)

با دستور کلامی انجام میدهد(چند بار)

40-گروه روسری را بازکرده و در می آورد.*

مهارت ندارد

با دستور کلامی و کمک عملی انجام میدهد

با دستور کلامی و تقلید معلم انجام میدهد

با دستور کلامی و اشاره انجام میدهد

با دستور کلامی انجام میدهد(یک بار)

با دستور کلامی انجام میدهد(چند بار)

41-جلیغه (بازیپ و دکمه باز)را در می آورد.*

مهارت ندارد

با دستور کلامی و کمک عملی انجام میدهد

با دستور کلامی و تقلید معلم انجام میدهد

با دستور کلامی و اشاره انجام میدهد

با دستور کلامی انجام میدهد(یک بار)

با دستور کلامی انجام میدهد(چند بار)

42-پیراهن ٬کت یا کاپشن (که دکمه یا زیپش با ز باشد)را در می آورد.*

مهارت ندارد

با دستور کلامی و کمک عملی انجام میدهد

با دستور کلامی و تقلید معلم انجام میدهد

با دستور کلامی و اشاره انجام میدهد

با دستور کلامی انجام میدهد(یک بار)

با دستور کلامی انجام میدهد(چند بار)

43-شلوار راحتی کمر کشی را در می آورد.*

مهارت ندارد

با دستور کلامی و کمک عملی انجام میدهد

با دستور کلامی و تقلید معلم انجام میدهد

با دستور کلامی و اشاره انجام میدهد

با دستور کلامی انجام میدهد(یک بار)

با دستور کلامی انجام میدهد(چند بار)

44-دستکش شستی را در می آورد.*

مهارت ندارد

با دستور کلامی و کمک عملی انجام میدهد

با دستور کلامی و تقلید معلم انجام میدهد

با دستور کلامی و اشاره انجام میدهد

با دستور کلامی انجام میدهد(یک بار)

با دستور کلامی انجام میدهد(چند بار)

45-بلوز جلو بسته را در می آورد.*

مهارت ندارد

با دستور کلامی و کمک عملی انجام میدهد

با دستور کلامی و تقلید معلم انجام میدهد

با دستور کلامی و اشاره انجام میدهد

با دستور کلامی انجام میدهد(یک بار)

با دستور کلامی انجام میدهد(چند بار)

46-کفش های خود را در می آورد.(کفش بدون بند)*

مهارت ندارد

با دستور کلامی و کمک عملی انجام میدهد

با دستور کلامی و تقلید معلم انجام میدهد

با دستور کلامی و اشاره انجام میدهد

با دستور کلامی انجام میدهد(یک بار)

با دستور کلامی انجام میدهد(چند بار)

47-جوراب خود را در می آورد.*

مهارت ندارد

با دستور کلامی و کمک عملی انجام میدهد

با دستور کلامی و تقلید معلم انجام میدهد

با دستور کلامی و اشاره انجام میدهد

با دستور کلامی انجام میدهد(یک بار)

با دستور کلامی انجام میدهد(چند بار)

48-شلوار دکمه دار را در می آورد.(دکمه و زیپ باز شده باشد)*

مهارت ندارد

با دستور کلامی و کمک عملی انجام میدهد

با دستور کلامی و تقلید معلم انجام میدهد

با دستور کلامی و اشاره انجام میدهد

با دستور کلامی انجام میدهد(یک بار)

با دستور کلامی انجام میدهد(چند بار)

49-زیپ کاپشن را باز کرده و در می آورد.*

مهارت ندارد

با دستور کلامی و کمک عملی انجام میدهد

با دستور کلامی و تقلید معلم انجام میدهد

با دستور کلامی و اشاره انجام میدهد

با دستور کلامی انجام میدهد(یک بار)

با دستور کلامی انجام میدهد(چند بار)

50-دکمه پیراهن یا کت خود را باز کرده و آن را در می آورد.*

مهارت ندارد

با دستور کلامی و کمک عملی انجام میدهد

با دستور کلامی و تقلید معلم انجام میدهد

با دستور کلامی و اشاره انجام میدهد

با دستور کلامی انجام میدهد(یک بار)

با دستور کلامی انجام میدهد(چند بار)

51-دکمه و زیپ شلوار را باز کرده و آن را در می آورد.*

مهارت ندارد

با دستور کلامی و کمک عملی انجام میدهد

با دستور کلامی و تقلید معلم انجام میدهد

با دستور کلامی و اشاره انجام میدهد

با دستور کلامی انجام میدهد(یک بار)

با دستور کلامی انجام میدهد(چند بار)

52-بند کفش را باز کرده و آن را در می آورد.*

مهارت ندارد

با دستور کلامی و کمک عملی انجام میدهد

با دستور کلامی و تقلید معلم انجام میدهد

با دستور کلامی و اشاره انجام میدهد

با دستور کلامی انجام میدهد(یک بار)

با دستور کلامی انجام میدهد(چند بار)

53-دستکش انگشتی را در می آورد.*

مهارت ندارد

با دستور کلامی و کمک عملی انجام میدهد

با دستور کلامی و تقلید معلم انجام میدهد

با دستور کلامی و اشاره انجام میدهد

با دستور کلامی انجام میدهد(یک بار)

با دستور کلامی انجام میدهد(چند بار)

54-لباس های در آورده را در جای مخصوص قرار می دهد.*

مهارت ندارد

با دستور کلامی و کمک عملی انجام میدهد

با دستور کلامی و تقلید معلم انجام میدهد

با دستور کلامی و اشاره انجام میدهد

با دستور کلامی انجام میدهد(یک بار)

با دستور کلامی انجام میدهد(چند بار)

55-دمپایی خود را می پوشد.*

مهارت ندارد

با دستور کلامی و کمک عملی انجام میدهد

با دستور کلامی و تقلید معلم انجام میدهد

با دستور کلامی و اشاره انجام میدهد

با دستور کلامی انجام میدهد(یک بار)

با دستور کلامی انجام میدهد(چند بار)

56-کلاه خود را می پوشد.*

مهارت ندارد

با دستور کلامی و کمک عملی انجام میدهد

با دستور کلامی و تقلید معلم انجام میدهد

با دستور کلامی و اشاره انجام میدهد

با دستور کلامی انجام میدهد(یک بار)

با دستور کلامی انجام میدهد(چند بار)

57-شال گردن خود را می پوشد.*

مهارت ندارد

با دستور کلامی و کمک عملی انجام میدهد

با دستور کلامی و تقلید معلم انجام میدهد

با دستور کلامی و اشاره انجام میدهد

با دستور کلامی انجام میدهد(یک بار)

با دستور کلامی انجام میدهد(چند بار)

58-مقنعه خود را می پوشد.*

مهارت ندارد

با دستور کلامی و کمک عملی انجام میدهد

با دستور کلامی و تقلید معلم انجام میدهد

با دستور کلامی و اشاره انجام میدهد

با دستور کلامی انجام میدهد(یک بار)

با دستور کلامی انجام میدهد(چند بار)

59-روسری را تا زده روی سرش می اندازد.*

مهارت ندارد

با دستور کلامی و کمک عملی انجام میدهد

با دستور کلامی و تقلید معلم انجام میدهد

با دستور کلامی و اشاره انجام میدهد

با دستور کلامی انجام میدهد(یک بار)

با دستور کلامی انجام میدهد(چند بار)

60-روسری به سر انداخته را گره می زند.(در آخرین مرحله کار شود.)*

مهارت ندارد

با دستور کلامی و کمک عملی انجام میدهد

با دستور کلامی و تقلید معلم انجام میدهد

با دستور کلامی و اشاره انجام میدهد

با دستور کلامی انجام میدهد(یک بار)

با دستور کلامی انجام میدهد(چند بار)

61-شلوار راحتی کمر کشی را می پوشد.*

مهارت ندارد

با دستور کلامی و کمک عملی انجام میدهد

با دستور کلامی و تقلید معلم انجام میدهد

با دستور کلامی و اشاره انجام میدهد

با دستور کلامی انجام میدهد(یک بار)

با دستور کلامی انجام میدهد(چند بار)

62-بلوز جلو بسته را می پوشد.*

مهارت ندارد

با دستور کلامی و کمک عملی انجام میدهد

با دستور کلامی و تقلید معلم انجام میدهد

با دستور کلامی و اشاره انجام میدهد

با دستور کلامی انجام میدهد(یک بار)

با دستور کلامی انجام میدهد(چند بار)

63-جلیغه (که زیپ و دکمه آن باز باشد)را می پوشد.*

مهارت ندارد

با دستور کلامی و کمک عملی انجام میدهد

با دستور کلامی و تقلید معلم انجام میدهد

با دستور کلامی و اشاره انجام میدهد

با دستور کلامی انجام میدهد(یک بار)

با دستور کلامی انجام میدهد(چند بار)

64-دستکش شستی را می پوشد.*

مهارت ندارد

با دستور کلامی و کمک عملی انجام میدهد

با دستور کلامی و تقلید معلم انجام میدهد

با دستور کلامی و اشاره انجام میدهد

با دستور کلامی انجام میدهد(یک بار)

با دستور کلامی انجام میدهد(چند بار)

65-جوراب خود را می پوشد.*

مهارت ندارد

با دستور کلامی و کمک عملی انجام میدهد

با دستور کلامی و تقلید معلم انجام میدهد

با دستور کلامی و اشاره انجام میدهد

با دستور کلامی انجام میدهد(یک بار)

با دستور کلامی انجام میدهد(چند بار)

66-کفش بدون بند را می پوشد.*

مهارت ندارد

با دستور کلامی و کمک عملی انجام میدهد

با دستور کلامی و تقلید معلم انجام میدهد

با دستور کلامی و اشاره انجام میدهد

با دستور کلامی انجام میدهد(یک بار)

با دستور کلامی انجام میدهد(چند بار)

67-کاپشن خود را پوشیده و زیپش را میبندد.*

مهارت ندارد

با دستور کلامی و کمک عملی انجام میدهد

با دستور کلامی و تقلید معلم انجام میدهد

با دستور کلامی و اشاره انجام میدهد

با دستور کلامی انجام میدهد(یک بار)

با دستور کلامی انجام میدهد(چند بار)

68-پیراهن٬کت یا ژاکت دکمه دار را پوشیده و دکمه دار را پوشیده و دکمه ها را میبندد.*

مهارت ندارد

با دستور کلامی و کمک عملی انجام میدهد

با دستور کلامی و تقلید معلم انجام میدهد

با دستور کلامی و اشاره انجام میدهد

با دستور کلامی انجام میدهد(یک بار)

با دستور کلامی انجام میدهد(چند بار)

69-شلوار دکمه دار را پوشیده و زیپ و دکمه آن را می بندد.*

مهارت ندارد

با دستور کلامی و کمک عملی انجام میدهد

با دستور کلامی و تقلید معلم انجام میدهد

با دستور کلامی و اشاره انجام میدهد

با دستور کلامی انجام میدهد(یک بار)

با دستور کلامی انجام میدهد(چند بار)

70-کفش بند دار را پوشیده و بندهایش را گره می زند.*

مهارت ندارد

با دستور کلامی و کمک عملی انجام میدهد

با دستور کلامی و تقلید معلم انجام میدهد

با دستور کلامی و اشاره انجام میدهد

با دستور کلامی انجام میدهد(یک بار)

با دستور کلامی انجام میدهد(چند بار)

71-دستکش انگشتی را می پوشد.*

مهارت ندارد

با دستور کلامی و کمک عملی انجام میدهد

با دستور کلامی و تقلید معلم انجام میدهد

با دستور کلامی و اشاره انجام میدهد

با دستور کلامی انجام میدهد(یک بار)

با دستور کلامی انجام میدهد(چند بار)

بخش پنجم ارزیابی مهارت های خودیاری

72-هنگام نیاز به دفع مدفوع اطلاع می دهد.*

مهارت ندارد

با دستور کلامی و کمک عملی انجام میدهد

با دستور کلامی و تقلید معلم انجام میدهد

با دستور کلامی و اشاره انجام میدهد

با دستور کلامی انجام میدهد(یک بار)

با دستور کلامی انجام میدهد(چند بار)

73-هنگام نیاز به دفع ادرار اطلاع می دهد.*

مهارت ندارد

با دستور کلامی و کمک عملی انجام میدهد

با دستور کلامی و تقلید معلم انجام میدهد

با دستور کلامی و اشاره انجام میدهد

با دستور کلامی انجام میدهد(یک بار)

با دستور کلامی انجام میدهد(چند بار)

74-هنگام نیاز به دفع ادرارو مدفوع به توالت میروند.*

مهارت ندارد

با دستور کلامی و کمک عملی انجام میدهد

با دستور کلامی و تقلید معلم انجام میدهد

با دستور کلامی و اشاره انجام میدهد

با دستور کلامی انجام میدهد(یک بار)

با دستور کلامی انجام میدهد(چند بار)

75-هنگام دفع ادرار و مدفوع لباس خود را به طرز صحیح در می آورد.*

مهارت ندارد

با دستور کلامی و کمک عملی انجام میدهد

با دستور کلامی و تقلید معلم انجام میدهد

با دستور کلامی و اشاره انجام میدهد

با دستور کلامی انجام میدهد(یک بار)

با دستور کلامی انجام میدهد(چند بار)

76-پس از ادرار خود را می شوید.*

مهارت ندارد

با دستور کلامی و کمک عملی انجام میدهد

با دستور کلامی و تقلید معلم انجام میدهد

با دستور کلامی و اشاره انجام میدهد

با دستور کلامی انجام میدهد(یک بار)

با دستور کلامی انجام میدهد(چند بار)

77-پس ازدفع مدفوع خود را می شوید.*

مهارت ندارد

با دستور کلامی و کمک عملی انجام میدهد

با دستور کلامی و تقلید معلم انجام میدهد

با دستور کلامی و اشاره انجام میدهد

با دستور کلامی انجام میدهد(یک بار)

با دستور کلامی انجام میدهد(چند بار)

78-پس از شستن خود را با دستمال خشک میکند.*

مهارت ندارد

با دستور کلامی و کمک عملی انجام میدهد

با دستور کلامی و تقلید معلم انجام میدهد

با دستور کلامی و اشاره انجام میدهد

با دستور کلامی انجام میدهد(یک بار)

با دستور کلامی انجام میدهد(چند بار)

79-دستمال استفاده شده را در سطل.*

مهارت ندارد

با دستور کلامی و کمک عملی انجام میدهد

با دستور کلامی و تقلید معلم انجام میدهد

با دستور کلامی و اشاره انجام میدهد

با دستور کلامی انجام میدهد(یک بار)

با دستور کلامی انجام میدهد(چند بار)

80-سیفون را میکشد.*

مهارت ندارد

با دستور کلامی و کمک عملی انجام میدهد

با دستور کلامی و تقلید معلم انجام میدهد

با دستور کلامی و اشاره انجام میدهد

با دستور کلامی انجام میدهد(یک بار)

با دستور کلامی انجام میدهد(چند بار)

81-پس از توالت دست ها را با آب و صابون می شوید و خشک میکند.*

مهارت ندارد

با دستور کلامی و کمک عملی انجام میدهد

با دستور کلامی و تقلید معلم انجام میدهد

با دستور کلامی و اشاره انجام میدهد

با دستور کلامی انجام میدهد(یک بار)

با دستور کلامی انجام میدهد(چند بار)

82-هنگام خروج از توالت به مرتب بودن ظاهر خویش و آراستگی توجه کامل دارد.*

مهارت ندارد

با دستور کلامی و کمک عملی انجام میدهد

با دستور کلامی و تقلید معلم انجام میدهد

با دستور کلامی و اشاره انجام میدهد

با دستور کلامی انجام میدهد(یک بار)

با دستور کلامی انجام میدهد(چند بار)